Medicamentos con receta

Optum Rx ofrece cobertura de medicamentos recetados para los planes BCBS Basic HSA, Advantage HSA y Advantage PPO. Usted y Zebra comparten el costo de los medicamentos recetados dentro y fuera de la red que recibe durante todo el año. La cobertura incluye vacunas gratuitas contra la gripe y el herpes zóster cuando presenta su tarjeta de identificación de miembro de Optum Rx en cualquier farmacia de la red.

Resumen de la prestación para medicamentos recetados

El siguiente cuadro muestra la información del plan de medicamentos recetados para las opciones Basic HSA, Advantage HSA y Advantage PPO.

Plan Advantage PPO

Con la opción Advantage PPO, no es necesario que alcance el deducible anual del plan médico para poder beneficiarse de las prestaciones de medicamentos recetados. En general, pagará un copago de 10 dólares por cada receta de un medicamento genérico o el 20 % del coste de una receta de un medicamento no genérico, y el plan se hará cargo del resto. Se aplican límites mínimos y máximos a la cantidad que usted paga, y estos variarán dependiendo de dónde surta su receta (farmacia minorista o por correo) y de si su medicamento figura en el formulario del plan (consulte la tabla a continuación).

Los copagos de los medicamentos recetados se acumularán y se contabilizarán en un límite máximo de gastos de bolsillo específico para medicamentos recetados. Esto se suma al límite máximo de gastos de bolsillo que se aplica a su plan médico. Una vez alcanzado el límite máximo de gastos de bolsillo para medicamentos recetados, el plan cubrirá, por lo general, el 100 % de los costes de sus medicamentos recetados durante el resto del año.

Si no existe ningún equivalente genérico o si su médico especifica el uso de un medicamento de marca (y usted tiene una autorización aprobada registrada en Optum Rx), solo pagará el copago aplicable al medicamento de marca que se indica a continuación.

Planes HSA Basic y Advantage

Debe alcanzar el deducible anual completo del plan médico antes de que el plan cubra los medicamentos recetados. (Usted paga el 100 % del coste de sus recetas hasta alcanzar el deducible anual.) Una vez alcanzado el deducible, el plan cubrirá el 100 % del coste de los medicamentos genéricos.

No existe un máximo de desembolso distinto para los medicamentos recetados. Los gastos médicos y de medicamentos recetados se acumulan para el mismo gasto máximo de bolsillo.

Si compra un medicamento de marca cuando hay un equivalente genérico disponible, usted es responsable de pagar la diferencia entre el costo del medicamento de marca y el genérico. Si no existe un equivalente genérico o su médico especifica el uso de un medicamento de marca (y usted tiene una autorización aprobada registrada en Optum Rx), el plan pagará el costo total del medicamento de marca.

*Costo afectado por el programa "El socio paga la diferencia".

El socio paga la diferencia

Si se inscribe en un plan médico de BCBS, ahorrará dinero en recetas de venta al público y por correo cuando elija un medicamento genérico en lugar de uno de marca. Este enfoque, denominado "El miembro paga la diferencia", se aplica a los planes médicos Basic HSA, Advantage HSA y Advantage PPO.

Los medicamentos genéricos son mucho más baratos que los de marca, pero contienen los mismos principios activos y cumplen las mismas normas de fabricación. Con el enfoque "El afiliado paga la diferencia", si decide utilizar un medicamento de marca cuando existe un equivalente genérico, usted pagará la diferencia del costo entre el medicamento de marca y el genérico.

Utilice la herramienta de precios de medicamentos Optum Rx (inicie sesión a través de Optum Rx) para comparar los precios de los medicamentos genéricos y de marca, así como de otros medicamentos de la misma clase, antes de comprar sus medicamentos. El enfoque «El miembro paga la diferencia» puede eximirse si su médico indica que debe tomar el medicamento de marca. En estos casos, deberá ponerse en contacto con nosotros para obtener la aprobación para eximir este enfoque.

Un ejemplo

Veamos un ejemplo de cómo podrían variar sus costos en el plan Advantage PPO en función del modelo de participación de los empleados en los gastos de coaseguro:

1. El costo en farmacia de Lipitor, un medicamento de marca del formulario, es de $125. El costo de la atorvastatina cálcica (el equivalente genérico de Lipitor) es de $40.
2. La diferencia de costo entre las dos versiones es de $85.
3. Si opta por el medicamento de marca, Lipitor, pagará $25 de coseguro, más $85, que es la diferencia del costo entre los dos medicamentos.
4. Por lo tanto, pagará $110 por el medicamento de marca.

Si elige el medicamento genérico, sólo pagará el copago minorista genérico de $10. En este ejemplo, ahorrará $100 si opta por el medicamento genérico.

Programa de medicación de mantenimiento a largo plazo

Si usted o un familiar cubierto tiene una receta periódica de larga duración para un medicamento de mantenimiento, puede evitar pagar el costo total de su receta:

• Obtener un suministro para 90 días en lugar de 30, y
• Obtenga su receta de 90 días a través del servicio de entrega a domicilio por correo de Optum Rx o en una farmacia participante de la red.

Al realizar este cambio, puede ahorrar dinero al obtener un suministro para 90 días por el costo de un suministro para 60 días. Pagará más (el 100 % del costo después de la segunda reposición) si continúa solicitando su medicamento a largo plazo como una reposición para 30 días o si utiliza una farmacia fuera de la red.

Tarjetas de identidad

Le recordamos que, si se inscribe en un plan médico de Zebra BCBS por primera vez o cambia de plan BCBS en cualquier momento en el futuro, recibirá una nueva tarjeta de identificación de medicamentos recetados por correo postal en su domicilio. También puede ver sus tarjetas de identificación en las aplicaciones móviles de BCBS y Optum Rx.